福建船政交通职业学院
免予《国家学生体质健康标准》部分项目申请表
使用对象:伤病者、伤残者
学院 |
| 班级 |
| 学号 |
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姓名 |
| 性别 |
| 民族 |
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身份证号码 |
| 电话 |
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申请原因 | 申请人: 年 月 日 |
免测学年 | 一年级 |
| 二年级 |
| 三年级 |
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| 说明:三年制学生共测试三次体测,第一次测试成绩对应一年级,以此类推,(3+2)学生测试两次。 |
二级学院意见
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签 章: 年 月 日 |
必测项目 | 身高: | 体重: | 肺活量: |
免测项目 | 引体向上( )、仰卧起坐( )、 立定跳远( )、 坐位体前屈( )、50米跑 ( )、1000米跑( )、 800米跑 ( ) (根据伤病体育教师填写此表格,根据疾病证明材料判定免测项目并在后面填写“免”字,需要测试项目打√表示) |
任课教师签字 |
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学校体育 部门意见 |
签 章: 年 月 日 |
注: 1.伤病者提供当学年的二甲及以上医院 “病历卡、疾病证明书及诊断拍片报告书”等相关证明材料;
2.此表格仅限于体测免测申请与体育课成绩无关,体育课成绩由体育教师根据免测表以及上课表现综合评定;
3.本表一式三份,体测中心一份、二级学院一份、学生本人一份;
4.二级学院(该学生辅导员)保管本表及证明材料,毕业放入档案袋替代体测成绩卡。