姓 名

性别

出生日期

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片

籍 贯

民族

政治面貌

身份证号

文化程度

工作部门

职 务

申领证件名称

证件号码

家庭住址

联系电话

应急联系人

联系电话

本人对党籍的要求

出国（境）时间、地点、事由

出国(境)申请事项

1、办理因私出国（境）XXXX（证件种类），证件办妥后交由人事处集中保管。

2、领取XXXX（证件种类），回国（境）后10天内，将所持因私出国（境）证件交由人事处集中保管。

3、领取XXXX（证件种类），办理签注后3天内，将所持因私出国（境）证件交由人事处集中保管。

所在部门意见：

纪检监察审计处：

人事处：

分管领导意见：

主管领导意见：