访客姓名

身份证号码

籍贯

是否常住福州

车牌号

车主手机号码

接待方姓名

接待地点

入校时间

离校时间

入校事由

部门负责人意见

保卫处意见

防控疫情期间健康信息情况表

姓名

性别

公司名称

身份证号

联系方式

来校前住址

到校事由

个人及家属是否前往中、高风险地区

是

否

个人及家属是否从中、高风险地区返回

是

否

个人及家属是否途径中、高风险地区

是

否

个人及家属是否接触中、高风险地区人员

是

否

个人及家属是否出省（中、高风险地区）

是

否

个人及家属是否从国（境）外返回或接触国（境）外返回者

是

否

个人及家属是否接触重点疫区返乡人员

是

否

是否出现发烧、乏力、干咳等症状

是

否

具体症状及处置措施

其他需要说明的事项

备注：1.统计往返时间为复工前14日开始起算；2.家属只统计居住在一起的；3.请在是或否栏打√。

本人承诺：对以上填报信息的真实性负责。

签名：

2021年  月  日