申请人

姓名

工号

联系电话

所属部门

查阅原因

查阅范围

查阅时段

查阅等级

1.普通        2.涉密案（事）件

查阅方式

1.浏览        2.刻录

承诺：

我保证严格遵守学校对视频监控系统的有关管理规定，如有违反，我愿意承担一切责任。

申请人签名：

年   月   日

部门意见：

   部门负责人签名（盖章）：

               年   月   日

安全

保卫处

意见

      负责人：

                                 年   月   日